Datos del ASEGURADO (rellenar sólo si es distinto
del SOLICITANTE)
Nombre
Apellidos
Fecha
de nacimiento
(DD/MM/AA)
Sexo
NIF
Profesión
Cobertura
asistencial
Seguridad Social Autónomos Otras
Estado
civil
Altura
(cm)
Peso
(kg)
Fumador(a)
Sí No
Domicilio
Código
postal
Población
Provincia
Datos de PÓLIZA
Duración
seguro
(Años)
Capital
principal
Seguros
complementarios
Cardiocerc
Invalidez
Accidentes
Accidentes Circulación
Enfermedades Graves
Forma
de pago de primas
Anual Semestral Trimestral Bimestral Mensual
Beneficiarios
Designación
automática El Tomador, en su defecto el cónyuge
y en defecto de ambos los hijos por partes
iguales.
Designación
expresa
Comentarios
A tenor de
lo establecido en la LOPD 15/1999, cumplimentar este
formulario implica el consentimiento para el
tratamiento y la inserción de los datos recabados un
Fichero automatizado cuya titularidad ostenta
Megaconsulting Asesores, S.L., ante quien puede ejercer
los derechos de acceso, cancelación y rectificación, en
c/Canarias, nº 6 (07800 IBIZA). La
finalidad de la recogida y el tratamiento consiste en la
gestión comercial, promoción, prestación, mejora y
ampliación de productos y servicios, así como el
mantenimiento con fines estadísticos e históricos.
Compruebe que los datos introducidos sean
correctos y en caso de duda sobre algún término del
formulario comuníquelo en el apartado Comentarios.
En un plazo muy breve de tiempo tendrá en
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conforme a los datos introducidos en el cuestionario.
