Automóvil

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Cuestionario
Seguro Multirriesgo del Automóvil

 


Datos del
SOLICITANTE
Nombre
Apellidos
Fecha de nacimiento (DD/MM/AA)
Fecha carnet de conducir (DD/MM/AA)
Profesión
NIF
Domicilio particular
Código postal
Población
Provincia
Teléfono particular
Teléfono profesional
Teléfono móvil
Fax
e-mail ¡¡ Único dato obligatorio !!

Datos del
AUTOMÓVIL
Marca
Modelo
Versión
Nº de puertas
Tipo de combustible
Color
Matrícula
Fecha de matriculación (DD/MM/AA)
Tipo de garaje
Uso habitual
Km. recorridos anualmente menos de 7.500
entre 7.500 y 15.000
entre 15.000 y 25.000
más de 25.000
Zona de circulación (1)
Garantías ELEMENTAL Terceros + asistencia
COMPLETO Terceros + lunas + robo + incendio + asistencia
ESPECIAL Todo riesgo + franquicia (2)
Franquicia
OPTIMO Todo riesgo sin franquicia
Accesorios (3)
Radio cassette-CD (Valor del Radio cassette-CD en ptas.)
Unidad CD's externa (Valor de la Unidad CD en ptas.)
Alarma antirrobo (Valor de la alarma en ptas.)
Kit manos libres (sin teléfono) (Valor del kit en ptas.)
Aire acondicionado (Valor del aire acondicionado en ptas.)
Otros (Llantas de aleación, pintura metalizada, ABS, faros antiniebla, lunas tintadas, techo solar, etc ...) (Valor de la suma del resto de accesorios en ptas.)
Remolque No
Matrícula
Tara (kg)
Forma de pago Anual
Semestral
Trimestral (sólo posible en garantías OPTIMO y ESPECIAL)
Vencimiento de póliza actual (DD/MM/AA)
Compañía actual
Bonificación (%)
Prima actual
Comentarios


(1) Poblaciones y provincias donde suele circular (en el caso de que se trate de varias zonas de circulación señálelas todas ya que la prima pude variar en función de las mismas).

(2) Contratando una franquicia el cliente se hace cargo de los gastos hasta la cantidad especificada, siendo Catalana Occidente quien haría efectiva la diferencia entre el valor total del siniestro y la cantidad acordada en el contrato en los casos en que los gastos de reparación de dicho siniestro superaran dicha cantidad. Por contrapartida el coste de la prima anual es más económico.

(3) Imprescindible tener contratada la garantía OPTIMO o ESPECIAL, es decir, cobertura a todo riesgo. NO se considera accesorio todo aquello que venga de serie con el automóvil.


A tenor de lo establecido en la LOPD 15/1999, cumplimentar este formulario implica el consentimiento para el tratamiento y la inserción de los datos recabados un Fichero automatizado cuya titularidad ostenta Megaconsulting Asesores, S.L., ante quien puede ejercer los derechos de acceso, cancelación y rectificación, en c/Canarias, nº 6 (07800 IBIZA). La finalidad de la recogida y el tratamiento consiste en la  gestión comercial, promoción, prestación, mejora y ampliación de productos y servicios, así como el mantenimiento con fines estadísticos e históricos.

Compruebe que los datos introducidos sean correctos y en caso de duda sobre algún término del formulario comuníquelo en el apartado Comentarios.
En un plazo muy breve de tiempo tendrá en su casa sin nigún tipo de compromiso y totalmente gratis un presupuesto personalizado detallado conforme a los datos introducidos en el cuestionario.
Muchas gracias por su confianza.

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