Datos del SOLICITANTE
Nombre
Apellidos
Fecha de
nacimiento
(DD/MM/AA)
Fecha carnet de
conducir
(DD/MM/AA)
Profesión
NIF
Domicilio
particular
Código postal
Población
Provincia
Teléfono
particular
Teléfono
profesional
Teléfono móvil
Fax
e-mail
¡¡
Único dato obligatorio !!
Datos del AUTOMÓVIL
Marca
Modelo
Versión
Nº de puertas
Tipo de
combustible
Gasolina
Diesel
Color
Matrícula
Fecha de
matriculación
(DD/MM/AA)
Tipo de garaje
Individual
Comunitario
Vía pública
Uso habitual
Casco urbano
Vía interurbana
Autovía-autopista
Km.
recorridos anualmente
menos de 7.500
entre 7.500 y 15.000
entre 15.000 y 25.000
más de 25.000
Zona de
circulación (1)
Garantías
ELEMENTAL Terceros
+ asistencia
COMPLETO Terceros + lunas + robo +
incendio + asistencia
ESPECIAL Todo riesgo + franquicia
(2)
Franquicia
180 euros
360 euros
600 euros
1.200 euros
1.800 euros
OPTIMO
Todo riesgo sin franquicia
Accesorios
(3)
Radio cassette-CD (Valor
del Radio cassette-CD en ptas.)
Unidad CD's externa (Valor
de la Unidad CD en ptas.)
Alarma antirrobo (Valor
de la alarma en ptas.)
Kit manos libres (sin
teléfono) (Valor
del kit en ptas.)
Aire acondicionado (Valor
del aire acondicionado en ptas.)
Otros (Llantas de aleación, pintura
metalizada, ABS, faros antiniebla, lunas
tintadas, techo solar, etc ...) (Valor
de la suma del resto de accesorios en ptas.)
Remolque
Sí No
Matrícula
Tara
(kg)
Forma de
pago
Anual
Semestral
Trimestral
(sólo posible en
garantías OPTIMO y ESPECIAL)
Vencimiento de
póliza actual
(DD/MM/AA)
Compañía
actual
Bonificación
(%)
Prima
actual
Comentarios
(1) Poblaciones
y provincias donde
suele circular (en el caso de que se trate de
varias zonas de circulación señálelas
todas ya que la prima pude variar en función
de las mismas).
(2)
Contratando una franquicia
el cliente se hace cargo de los gastos hasta
la cantidad especificada, siendo Catalana
Occidente quien haría
efectiva la diferencia entre el valor total
del siniestro y la cantidad acordada en el
contrato en los casos en que los gastos de
reparación de dicho siniestro superaran
dicha cantidad. Por contrapartida el coste de
la prima anual es más económico.
(3)
Imprescindible tener contratada la garantía OPTIMO
o ESPECIAL , es decir,
cobertura a todo riesgo. NO
se considera accesorio todo aquello que venga de serie
con el automóvil.
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